טופס 169ב – ויתור על סודיות רפואית

זהו כתב ויתור על סודיות רפואית במסגרת הליך קביעת נכות רפואית להקלות במסים. הוא אינו ייפוי כוח למייצג, אינו מאפשר להגיש דוחות מס בשם המבקש ואינו נותן גישה לחשבון הבנק.

בנוסח הרשמי המבקש מוותר על הסודיות הרפואית לצורך ההליך ומאפשר למסור למוסד לביטוח לאומי, לרשות המסים או לבאי כוחם מידע על מחלות, מצב רפואי, טיפול ותוצאותיו ומסמכים רפואיים הנדרשים לבחינת הבקשה.

1. ממלאים את בקשת טופס 169 ומצרפים מסמכים רפואיים רלוונטיים.
2. משלמים את הוצאות הוועדה ומצרפים אישור תשלום.
3. חותמים על כתב הוויתור הכלול בחבילת הטופס.
4. רשות המסים מעבירה את החומר לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי.

לפני חתימה חשוב לוודא שהפרטים נכונים, להבין למי המידע עשוי להימסר ולצרף רק חומר רלוונטי להליך. אין לחתום על טופס ריק, ואין לשלוח מסמכים רפואיים בערוץ שאינו מיועד לכך.